Estadios de la cicatrización de las heridas

“Todas las heridas, tanto si son resultado de la cirugía o de un traumatismo, siguen las mismas fases de reparación. El tiempo de las fases reflejan una cicatrización normal sin complicaciones. Las infecciones, el edema y el uso de esteroides, son algunos ejemplos de factores que prolongan ciertas fases.

Fase inflamatoria (0-3 días)
En el momento de producirse la herida, se produce una reacción vascular local para parar la hemorragia. Inicialmente y durante un corto período de tiempo se produce una vasoconstricción de los vasos lesionados.
Más tarde, los mastocitos del tejido conectivo lesionado, liberan histamina, un vasodilatador. Los vasos ahora dilatados permiten el paso de más sangre a velocidad más rápida hacia el área lesionada, manteniendo la temperatura elevada de la sangre. Así la parte inflamada es más caliente y más roja de lo normal. La vasodilatación además permite la salida de plasma hacia el área de la lesión, creando un exudado edematoso. Esto provoca el cuadro clínico de la inflamación, caracterizada por rubor, tumefacción, calor y dolor.
La lesión local de la extremidad produce una alteración de la integridad capilar y provoca un derrame rico en proteínas. Este líquido protéico es rico en fibroblastos que no son reabsorbidos por la sangre.
La hemostasia se produce por la agregación de las plaquetas de la sangre que empiezan a adherirse a las paredes del vaso lesionado y forman un trombo que interrumpe la hemorragia. Otro factor de la coagulación, es el fibrógeno que forma coágulos de fibrina en los linfáticos lesionados localmente, interrumpiendo el drenaje del área lesionada. Esta es una medida de seguridad para contener e impedir la diseminación de una infección.
La última parte de esta fase implica el fenómeno de la fagocitosis, que libera a la herida del tejido necrótico. Los leucocitos y los macrófagos emigran desde los vasos dilatados hacia el área de la lesión para poder matar las bacterias. Estos últimos son las células claves en la fase inflamatoria. Su eliminación mediante antinflamatorios esteroides hace que se resienta la primera reparación. Por el contrario, el exceso de inflamación producirá un exceso de población macrofágica, con la estimulación de un mayor número de fibroblastos que producirán más colágeno. El resultado neto de la inflamación prolongada es una mayor fibroplasia y una cicatrización aumentada.
El último proceso importante que se produce durante la fase inflamatoria es la formación de nuevos brotes capilares que alcanzan la zona lesionada.

Fase de fibroplasia (4 días – 3 semanas)
Esta fase de la cicatrización tiene dos objetivos principales: reepitelizar la herida y darle resistencia. El recubrimiento de la herida por parte de las células epiteliales tiene una doble función de prevención de la pérdida de líquidos por parte de la herida y de provisión de una barrera contra la infección.
El crecimiento y la migración del epitelio a través del lecho de la herida cierra únicamente la superficie. Por debajo, en el tejido de granulación, los fibroblastos son el tipo de célula más abundante, los capilares empiezan a formar brotes y a crecer en el interior de la herida formando una rica red hacia el final de la segunda semana. La costra deshidratada suele caer en este momento, dejando ver una cicatriz roja, ricamente vascularizada. La resistencia inicial de la herida es mínima, y hasta que no ha tenido lugar la producción de fibras de colágeno puede abrirse fácilmente.
En el interior de la herida se han identificado fibroblastos especializados que tienen las propiedades contráctiles de las células musculares lisas. Estos miofibroblastos ejercen una tracción central de los bordes de la herida, que ayuda a disminuir su tamaño.
Los fibroblastos que han emigrado a la herida ya han proliferado y se encuentran dispuestos para realizar su principal función, la producción de colágeno para dar resistencia a la herida. La fuerza de tensión se desarrolla rápidamente, pero a las tres semanas aún sigue siendo el 15% de su fuerza final. Ahora la herida puede tolerar las fuerzas del movimiento activo sin miedo a la dehiscencia de la misma.
Cuando la producción de colágeno llena la herida, disminuye la población de fibroblastos. En este momento la herida puede considerarse clínicamente cicatrizada pero los desarrollos más importantes relacionados con la función aún están por producirse.

Fase de remodelación (3 semanas – 6 meses / 1 año)
Para que la cicatrización sea completa, el tejido cicatrizal debe desarrollar resistencia a la tensión y una configuración adecuada para poder volver a la función normal.
Pasadas las tres semanas el contenido total del colágeno de la herida se estabiliza, aunque la síntesis de colágeno sigue siendo superior a lo normal. Para que esta producción se mantenga a un nivel constante, es inevitable que simultáneamente ocurra la destrucción del colágeno. La enzima responsable de esta lisis es la colagenasa. La producción rápida y continuada de nuevo colágeno y la eliminación del viejo forma parte del mecanismo biológico de la remodelación de la cicatriz.
Inicialmente las fibras de colágeno se depositan por toda la herida al azar y desorganizadamente. A medida que se producen las uniones transversales, la orientación de las fibras empieza a cambiar la arquitectura de la herida. Las fibras de la cicatriz empiezan a organizarse y forman diferentes trenzados en los distintos tejidos.
A medida que cicatriza la herida, va sometiéndose a las tensiones y fuerzas del tejido circundante. Las fibras de colágeno responden a la tensión alineándose en paralelo a lo largo de las líneas de tensión. Parece ser que la molécula de colágeno, cambiando su patrón de disposición, intenta remodelarse para parecerse a la situación anterior a la lesión.”

(preguntar por bibliografia)

CICATRIZ

La cicatriz es la masa de tejido conjuntivo esencialmente fibroso revestido por la epidermis neoformada que ocupa esa solución de continuidad producida por el traumatismo. La cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por regeneración de los propios tejidos afectados se denomina cicatrización.
La cicatriz es el método principal de restitución de la integridad tisular. Aporta estabilidad, se combina cosméticamente con el tejido circundante y permite a la estructura recuperar la función prelesional.

Tipos de cicatrices
Lineal: es la cicatriz de borde a borde (la normal, con cierre normal)
Distendida: el cierre de borde a borde falla, queda un espacio intermedio, y en esta zona se forma un tejido más blando y hundido.
Hipertrófica: la cicatriz sobresale, está engrosada, resulta dura y rígida al tacto.
Queloide: la cicatriz se abulta hacia arriba y hacia abajo y generalmente sobrepasa los límites de la cicatriz original.

EDEMA

Edema es la acumulación excesiva de fluido en una parte del cuerpo: en el espacio tisular, intercelular o intersticial y también en las cavidades del organismo. Existen dos tipos de edema transudado y exudado.

Transudado:
Rico en agua.
Causado por obstrucción linfatica.
Rara vez causa adherencias.


Exudado:
Rico en proteínas
Causado por lesión de capilares y linfáticos
Causa fibrosis, engrosamiento de los tejidos

En la mano: aplanamiento de los arcos palmares, aducción del pulgar, rigidez, contractura, dolor y disfunción

Según su extensión puede ser:
Edema localizado, que se produce en una parte del cuerpo, por ejemplo ante una inflamación de una pierna en caso de trombosis venosa.
Edema generalizado o sistémico, que cuando es intenso provoca una tumefacción difusa de todos los tejidos y órganos del cuerpo, especialmente el tejido celular subcutáneo

Causas:
Lesiones
Insuficiencia cardíaca.
Cirrosis hepática.
Trombosis venosa.
Síndrome nefrótico.
Malnutrición.
Retención de sodio.



El edema demora la cicatrización, causa dolor y rigidez comprometiendo así los resultados funcionales.

El edema en la mano puede producirse en pocos horas de inmovilización del mienbro superior (MS) con la mano en una posición pendiente (sling). Si se agrega la muñeca en flexión puede producirse una marcada inflamación de la mano y los dedos. Cuanto mayor sea el edema y cuanto más tiempo persista, más extensa será la cicatrización. Todos los tejidos (venas, arterias, nervios, articulaciones y músculos intrínsecos) se comprometen en un estado de reducción de la nutrición e inelasticidad. Aunque una cierta cantidad de edema es reversible, la fibrosis del tejido no lo es y si el edema es asociado con mala posición resultará en una mano rígida.

Terapia Ocupacional en MANO

Cronológicamente el primer Terapeuta fue idudablemente el cirujano, dado que el primer cuidado posoperatorio de los problemas de la mano lo realizaba directamente él. Gradualmente, las enfermeras aceptaron una mayor responsabilidad en el cuidado posoperatorio de las manos. La polio y las guerras mundiales abrieron las puertas del campo de la TERAPIA DE LA MANO. El terapeuta de la mano representa una mezcla de Médico y Terapeuta Ocupacional que trata especificamente las manos y los problemas de éstas. Los Terapeutas de mano tratan todos los problemas de la mano y su rehabilitación, evaluando y tratando, a veces de forma ambulatoria. La American Society of Hand Therapists, establecida en 1977, reconoce la creatividad y necesidad del desarrollo de dicho servicio profesional.

Christine A. Moran
"Fisioterapia de la mano"

Patologias mas frecuentes que se ven en Terapia Ocupacional (T.O.)

La T.O. es incluida en el tratamiento de rehabilitación del accidente cerebrovascular y la hemiplejía; las enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central; las lesiones cefálicas y el traumatismo craneoencefálico; la parálisis cerebral infantil; el retraso psicomotor y los trastornos del aprendizaje; las lesiones de la médula espinal; las amputaciones; las lesiones traumatológicas y quemaduras; los trastornos reumáticos; la ceguera; las afecciones psiquiátricas; el abuso de drogas, en personas con insuficiencia renal, cáncer, sida, etc

Que campos abarca la Terapia Ocupacional?

1. Discapacidades físicas y sensoriales
2. Drogodependencia
3. Educación
4. Geriatría
5. Marginación social
6. Pediatría
7. Discapacidad Intelectual
8. Rehabilitación laboral
9. Salud mental
10. Trastornos neurológicos
11. Trastornos postquirúrgicos
12. Intervención comunitaria

Que es Terapia ocupacional?

Definida por la Asociación Americana de Terapia Ocupacional en 1968 como "El arte y la ciencia de dirigir la respuesta del hombre a la actividad seleccionada para favorecer y mantener la salud, para prevenir la incapacidad, para valorar la conducta y para tratar o adiestrar a los pacientes con disfunciones físicas o psicosociales".

Recientemente, la Asociación Profesional Española de terapeutas ocupacionales calificaba a la T.O. como "la disciplina socio sanitaria que evalúa la capacidad de la persona para desempeñar las actividades de la vida cotidiana e interviene cuando dicha capacidad está en riesgo o dañada por cualquier causa. El terapeuta ocupacional utiliza la actividad con propósito y el entorno para ayudar a la persona a adquirir el conocimiento, las destrezas y actitudes necesarias para desarrollar las tareas cotidianas requeridas y conseguir el máximo de autonomía e integración".