LESIONES DE NERVIOS en MIENBRO SUPERIOR

Los nervios son susceptibles a algún tipo de trauma que afecten otro tejido blando por: contusión, compresión, aplastamiento, laceración, estiramiento y ablución. El trauma puede ocurrir en cualquier lugar del recorrido nervioso de las extremidades superiores, desde su origen de la médula espinal hasta las terminaciones nerviosas de la mano.


Raíces


Las raíces del nervio braquial C5, C6, C7, C8 y D1 rama primaria anterior sale de la columna vertebral en el foramen intervertebral. Pasan entre el escaleno anterior y medio en el triángulo posterior del cuello, el cual es formado por el esternocleidomastoideo, el trapecio y el tercio medio de la clavícula. Espasmos, hipertrofias y variaciones en el escaleno de la clavícula son incluidos entre las causas del síndrome de los escalenos, los síntomas son la compresión d las fibras C8, y D1 del plexo.

Troncos primarios:
Las raíces superior, media e inferior del tronco convergen a nivel de los escalenos. Fibras de C4, C5 y C6 convergen en el tronco superior. El tronco medio es la continuación de las fibras C7.
C8 y D1 convergen sus formas en el tronco inferior; dichos troncos están localizados principalmente en la fosa supraclavicular.
Dos nervios salen del tronco superior primario:
*El nervio subclavio que inerva al músculo subclavio.
*El nervio supraclavicular, que inerva al supraespinoso y el infraespinoso.

Interrupciones del tronco superior dan por resultado déficits sensitivo-motores de C5 y C6, conocido como parálisis “Ducherre-Erb”
Las lesiones del tronco medio afectan la C7 (nervio radial)
Las lesiones del tronco inferior afectan la C8 y D1, dan por resultado déficits sensitivo-motores conocido con el nombre de “Dejerine-Klumpke”.

Divisiones
Cada uno de los tres troncos se divide en anterior y posterior. Las fibras anteriores inervan la parte anterior o volar de las extremidades superiores, y las posteriores inervan la parte posterior o dorsal de las extremidades superiores.
Las divisiones se localizan profundamente en el tercio medio de la clavícula y se extienden distalmente al borde lateral de la primera costilla.

Troncos secundarios:
La unión de las divisiones forma el tronco secundario lateral, posterior y medial.
Los troncos secundarios están situados por debajo de la clavícula en la axila, detrás del tendón del pectoral menor.
Las divisiones anteriores del tronco primario superior y medio forman el tronco secundario lateral; las divisiones anterior del tronco primario inferior forma el tronco secundario medial. Las divisiones posteriores de los troncos primarios forman el tronco secundario posterior.

El tronco secundario lateral origina dos nervios:
-Nervio Musculocutáneo (nervio motor del coracobraquial, bíceps y braquial anterior)
-Cabeza lateral del nervio mediano.

El tronco secundario posterior origina 5 nervios:
-Nervio subescapular superior.
-Nervio subescapular inferior.
-Nervio tóracodorsal.
-Nervio axilar.
-Nervio radial.

El tronco secundario medial da origen a 5 nervios:
-Nervio medial anterior torácico.
-Nervio cutáneo medial del brazo.
-Nervio cutáneo medial del antebrazo.
-Nervio cubital.
-Cabeza medial del nervio mediano.

Reeducación sensorial

Es definida como “un método o combinación de técnicas que ayudan al paciente con deterioro sensitivo a aprender a reinterpretar el perfil alterado de los impulsos neurales alcanzando su nivel conciente”. (Dellon, 1988).

Dellon (1988) relata su experiencia con pacientes seguido de una lesión nerviosa, quienes respondían a acariciar/frotar suavemente la yema del dedo, pinchazos y presión pero que estaban imposibilitados de identificar correctamente una moneda de 5 centavos y una moneda de 25 centavos usando solamente sensación de tacto. Estos pacientes manifestaban que ellos podían sentir una diferencia entre las monedas, pero que ellos no podían identificarlas y que las monedas no sentían igual a como cuando las usaban antes de la lesión. Dellon concluye que la sensibilidad fue recuperada pero que habría una desigualdad del nuevo perfil sensorial con perfiles pasados en la asociación de la corteza. Después de breves minutos, él pudo entrenar pacientes para relatar la diferencia entre las dos monedas. Él dio al paciente la moneda de 5 centavos, le dijo lo que era y explicó que no sintió la manera de reconocer la moneda de 5 centavos usada para sentirla pero que lo que el paciente estaba sintiendo actualmente debería ser de ahí en adelante llamada una moneda de 5 centavos. Después de repetir el procedimiento con una moneda de 25 centavos el paciente pudo identificarla correctamente. La sensación había sido reeducada.


La reeducación sensitiva es apropiada para pacientes luego de lesiones nerviosas, reimplantes, transplante de hallux (dedo gordo del pie) a pulgar, injertos de piel y A.C.V.
La Información cutánea de los dedos, palma y dedos de los pies son los más importantes en rehabilitación porque es generalmente esta superficie de piel la que interactúa con el ambiente externo.
Todos los autores coinciden en que el pronóstico de retorno de la sensibilidad es bueno en niños y pobre en adultos después de la reparación nerviosa, y la sensibilidad funcional es pobre porque la regeneración de las fibras sensitivas es imperfecta.

El propósito de la reeducación sensorial es volver a trazar en ellos el reconocimiento de la impresión cortical distorsionada.

SENSIBILIDAD

Aptitud o capacidad del organismo que permite darse cuenta de los cambios en el medio ambiente interno o externo.
Sin función sensitiva la función motora es limitada.
Se puede afectar por lesiones o trastornos en piel (receptores), nervio (compresivas o secciones); vías de transmisión; centros de representación cortical.

Una mano con pérdida sensorial severa es guiada por feed-back visual. Por lo tanto, no puede ser usada exitosamente para actividades que no permitan un control visual, tales como tomar un objeto del bolsillo o cerrar un cierre de ropa detrás de la espalda.
La falta de sensación en la extremidad superior puede conducir al descuido o a un patrón de desuso a causa de acumulación de experiencias de fracaso, golpear cosas, dejar caer objetos, chocar con objetos, o generalmente un uso incoordinado. La fuerza con la que una persona sostiene un objeto varía según el peso del mismo y la cantidad de fricción sobre la superficie material. Esta determinación de la cantidad de fuerza de puño depende de señales aferentes sensoriales desde las áreas de la piel en contacto con los objetos (Johansson & Westling, 1984).
La importancia de la sensación en la realización de las tareas diarias ha conducido hacia el desarrollo de técnicas ideadas para remediar deterioro sensitivo. Una técnica es llamada reeducación sensorial y enseña al paciente a atender e interpretar estímulos sensoriales. La reeducación sensorial se provee a pacientes que tienen algún tipo de déficit pero no que tienen ausente su sensación.
Una segunda técnica para deterioro sensitivo es llamada desensibilización y es provista a pacientes que demuestran hipersensibilidad, que es una condición de extrema molestia e incomodidad o irritabilidad en respuesta a estímulos normalmente no nocivos.
Un tercer tipo de tratamiento para deterioro sensitivo es designado para enseñar al paciente a compensar la ausencia de sensación protectiva y es usado con pacientes en quienes la sensación de pinchazo, presión y temperatura están ausentes o severamente disminuidos.

Particularidades de la herida de mano

“Si la herida se encuentra en una zona caracterizada por piel abundante y suelta y por estructuras profundas inmóviles, la cicatrización ocurrirá con mínima deformidad. Sin embargo, no es el caso de la mano. Aquí tenemos gran cantidad de estructuras móviles cubiertas por piel adherida y piel dorsal que posee suficiente redundancia como para permitir el cierre completo del puño. Las heridas pequeñas y próximas de la mano no necesitan una excesiva o prolongada contracción para cicatrizar. Pero las heridas abiertas que cicatrizan mediante contracción tiran de los tejidos en dirección a la herida. Las articulaciones adyacentes también son atraídas en esta dirección por sus inserciones tisulares.
En la mano y en la zona de la muñeca, al ser zonas poco carnosas, las cicatrices tienden a adherirse a planos profundos y no pueden ser tratadas como en otras zonas del cuerpo.
Dado que las contracturas articulares son una secuela de la contracción incontrolada de las heridas abiertas de mano, debe iniciarse el tratamiento preciso en forma precoz.”

Tipos de cicatrización

Primaria: (o por primera intención) en las heridas muy superficiales, que no traspasan la dermis, se produce un cierre primario espontáneo por la toma de contacto de sus bordes, mientras que en las que existe una clara separación de éstos, solamente la acción quirúrgica (sutura de la herida) puede conseguir este cierre primario. En uno u otro caso, la curación va a realizarse bajo los bordes cerrados de la herida, es rápida y deja pocas secuelas.
Secundaria: (o por segunda intención) cuando la curación tiene lugar con los bordes separados, aunque progresivamente aproximados por la contracción del tejido de granulación que rellenará el defecto, todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que más tarde el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la pérdida de sustancia. Este modo de curación es más lento y deja más secuelas.
Terciaria: (o por tercera intención), ocurre en una herida que se deja abierta unos pocos días y después se sutura. Es idéntica a la cicatrización de primera intención, pero que discurre a un ritmo acelerado.

El tratamiento quirúrgico procura realizar el cierre con la mayor prontitud posible, salvo en aquellos casos en los que las características de la herida (abundante contaminación e intensa desvitalización) justifiquen la consideración de este cierre como peligroso (desarrollo de infección).

(Preguntar por bibliografia)

Estadios de la cicatrización de las heridas

“Todas las heridas, tanto si son resultado de la cirugía o de un traumatismo, siguen las mismas fases de reparación. El tiempo de las fases reflejan una cicatrización normal sin complicaciones. Las infecciones, el edema y el uso de esteroides, son algunos ejemplos de factores que prolongan ciertas fases.

Fase inflamatoria (0-3 días)
En el momento de producirse la herida, se produce una reacción vascular local para parar la hemorragia. Inicialmente y durante un corto período de tiempo se produce una vasoconstricción de los vasos lesionados.
Más tarde, los mastocitos del tejido conectivo lesionado, liberan histamina, un vasodilatador. Los vasos ahora dilatados permiten el paso de más sangre a velocidad más rápida hacia el área lesionada, manteniendo la temperatura elevada de la sangre. Así la parte inflamada es más caliente y más roja de lo normal. La vasodilatación además permite la salida de plasma hacia el área de la lesión, creando un exudado edematoso. Esto provoca el cuadro clínico de la inflamación, caracterizada por rubor, tumefacción, calor y dolor.
La lesión local de la extremidad produce una alteración de la integridad capilar y provoca un derrame rico en proteínas. Este líquido protéico es rico en fibroblastos que no son reabsorbidos por la sangre.
La hemostasia se produce por la agregación de las plaquetas de la sangre que empiezan a adherirse a las paredes del vaso lesionado y forman un trombo que interrumpe la hemorragia. Otro factor de la coagulación, es el fibrógeno que forma coágulos de fibrina en los linfáticos lesionados localmente, interrumpiendo el drenaje del área lesionada. Esta es una medida de seguridad para contener e impedir la diseminación de una infección.
La última parte de esta fase implica el fenómeno de la fagocitosis, que libera a la herida del tejido necrótico. Los leucocitos y los macrófagos emigran desde los vasos dilatados hacia el área de la lesión para poder matar las bacterias. Estos últimos son las células claves en la fase inflamatoria. Su eliminación mediante antinflamatorios esteroides hace que se resienta la primera reparación. Por el contrario, el exceso de inflamación producirá un exceso de población macrofágica, con la estimulación de un mayor número de fibroblastos que producirán más colágeno. El resultado neto de la inflamación prolongada es una mayor fibroplasia y una cicatrización aumentada.
El último proceso importante que se produce durante la fase inflamatoria es la formación de nuevos brotes capilares que alcanzan la zona lesionada.

Fase de fibroplasia (4 días – 3 semanas)
Esta fase de la cicatrización tiene dos objetivos principales: reepitelizar la herida y darle resistencia. El recubrimiento de la herida por parte de las células epiteliales tiene una doble función de prevención de la pérdida de líquidos por parte de la herida y de provisión de una barrera contra la infección.
El crecimiento y la migración del epitelio a través del lecho de la herida cierra únicamente la superficie. Por debajo, en el tejido de granulación, los fibroblastos son el tipo de célula más abundante, los capilares empiezan a formar brotes y a crecer en el interior de la herida formando una rica red hacia el final de la segunda semana. La costra deshidratada suele caer en este momento, dejando ver una cicatriz roja, ricamente vascularizada. La resistencia inicial de la herida es mínima, y hasta que no ha tenido lugar la producción de fibras de colágeno puede abrirse fácilmente.
En el interior de la herida se han identificado fibroblastos especializados que tienen las propiedades contráctiles de las células musculares lisas. Estos miofibroblastos ejercen una tracción central de los bordes de la herida, que ayuda a disminuir su tamaño.
Los fibroblastos que han emigrado a la herida ya han proliferado y se encuentran dispuestos para realizar su principal función, la producción de colágeno para dar resistencia a la herida. La fuerza de tensión se desarrolla rápidamente, pero a las tres semanas aún sigue siendo el 15% de su fuerza final. Ahora la herida puede tolerar las fuerzas del movimiento activo sin miedo a la dehiscencia de la misma.
Cuando la producción de colágeno llena la herida, disminuye la población de fibroblastos. En este momento la herida puede considerarse clínicamente cicatrizada pero los desarrollos más importantes relacionados con la función aún están por producirse.

Fase de remodelación (3 semanas – 6 meses / 1 año)
Para que la cicatrización sea completa, el tejido cicatrizal debe desarrollar resistencia a la tensión y una configuración adecuada para poder volver a la función normal.
Pasadas las tres semanas el contenido total del colágeno de la herida se estabiliza, aunque la síntesis de colágeno sigue siendo superior a lo normal. Para que esta producción se mantenga a un nivel constante, es inevitable que simultáneamente ocurra la destrucción del colágeno. La enzima responsable de esta lisis es la colagenasa. La producción rápida y continuada de nuevo colágeno y la eliminación del viejo forma parte del mecanismo biológico de la remodelación de la cicatriz.
Inicialmente las fibras de colágeno se depositan por toda la herida al azar y desorganizadamente. A medida que se producen las uniones transversales, la orientación de las fibras empieza a cambiar la arquitectura de la herida. Las fibras de la cicatriz empiezan a organizarse y forman diferentes trenzados en los distintos tejidos.
A medida que cicatriza la herida, va sometiéndose a las tensiones y fuerzas del tejido circundante. Las fibras de colágeno responden a la tensión alineándose en paralelo a lo largo de las líneas de tensión. Parece ser que la molécula de colágeno, cambiando su patrón de disposición, intenta remodelarse para parecerse a la situación anterior a la lesión.”

(preguntar por bibliografia)

CICATRIZ

La cicatriz es la masa de tejido conjuntivo esencialmente fibroso revestido por la epidermis neoformada que ocupa esa solución de continuidad producida por el traumatismo. La cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por regeneración de los propios tejidos afectados se denomina cicatrización.
La cicatriz es el método principal de restitución de la integridad tisular. Aporta estabilidad, se combina cosméticamente con el tejido circundante y permite a la estructura recuperar la función prelesional.

Tipos de cicatrices
Lineal: es la cicatriz de borde a borde (la normal, con cierre normal)
Distendida: el cierre de borde a borde falla, queda un espacio intermedio, y en esta zona se forma un tejido más blando y hundido.
Hipertrófica: la cicatriz sobresale, está engrosada, resulta dura y rígida al tacto.
Queloide: la cicatriz se abulta hacia arriba y hacia abajo y generalmente sobrepasa los límites de la cicatriz original.

EDEMA

Edema es la acumulación excesiva de fluido en una parte del cuerpo: en el espacio tisular, intercelular o intersticial y también en las cavidades del organismo. Existen dos tipos de edema transudado y exudado.

Transudado:
Rico en agua.
Causado por obstrucción linfatica.
Rara vez causa adherencias.


Exudado:
Rico en proteínas
Causado por lesión de capilares y linfáticos
Causa fibrosis, engrosamiento de los tejidos

En la mano: aplanamiento de los arcos palmares, aducción del pulgar, rigidez, contractura, dolor y disfunción

Según su extensión puede ser:
Edema localizado, que se produce en una parte del cuerpo, por ejemplo ante una inflamación de una pierna en caso de trombosis venosa.
Edema generalizado o sistémico, que cuando es intenso provoca una tumefacción difusa de todos los tejidos y órganos del cuerpo, especialmente el tejido celular subcutáneo

Causas:
Lesiones
Insuficiencia cardíaca.
Cirrosis hepática.
Trombosis venosa.
Síndrome nefrótico.
Malnutrición.
Retención de sodio.



El edema demora la cicatrización, causa dolor y rigidez comprometiendo así los resultados funcionales.

El edema en la mano puede producirse en pocos horas de inmovilización del mienbro superior (MS) con la mano en una posición pendiente (sling). Si se agrega la muñeca en flexión puede producirse una marcada inflamación de la mano y los dedos. Cuanto mayor sea el edema y cuanto más tiempo persista, más extensa será la cicatrización. Todos los tejidos (venas, arterias, nervios, articulaciones y músculos intrínsecos) se comprometen en un estado de reducción de la nutrición e inelasticidad. Aunque una cierta cantidad de edema es reversible, la fibrosis del tejido no lo es y si el edema es asociado con mala posición resultará en una mano rígida.

Terapia Ocupacional en MANO

Cronológicamente el primer Terapeuta fue idudablemente el cirujano, dado que el primer cuidado posoperatorio de los problemas de la mano lo realizaba directamente él. Gradualmente, las enfermeras aceptaron una mayor responsabilidad en el cuidado posoperatorio de las manos. La polio y las guerras mundiales abrieron las puertas del campo de la TERAPIA DE LA MANO. El terapeuta de la mano representa una mezcla de Médico y Terapeuta Ocupacional que trata especificamente las manos y los problemas de éstas. Los Terapeutas de mano tratan todos los problemas de la mano y su rehabilitación, evaluando y tratando, a veces de forma ambulatoria. La American Society of Hand Therapists, establecida en 1977, reconoce la creatividad y necesidad del desarrollo de dicho servicio profesional.

Christine A. Moran
"Fisioterapia de la mano"

Patologias mas frecuentes que se ven en Terapia Ocupacional (T.O.)

La T.O. es incluida en el tratamiento de rehabilitación del accidente cerebrovascular y la hemiplejía; las enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central; las lesiones cefálicas y el traumatismo craneoencefálico; la parálisis cerebral infantil; el retraso psicomotor y los trastornos del aprendizaje; las lesiones de la médula espinal; las amputaciones; las lesiones traumatológicas y quemaduras; los trastornos reumáticos; la ceguera; las afecciones psiquiátricas; el abuso de drogas, en personas con insuficiencia renal, cáncer, sida, etc

Que campos abarca la Terapia Ocupacional?

1. Discapacidades físicas y sensoriales
2. Drogodependencia
3. Educación
4. Geriatría
5. Marginación social
6. Pediatría
7. Discapacidad Intelectual
8. Rehabilitación laboral
9. Salud mental
10. Trastornos neurológicos
11. Trastornos postquirúrgicos
12. Intervención comunitaria

Que es Terapia ocupacional?

Definida por la Asociación Americana de Terapia Ocupacional en 1968 como "El arte y la ciencia de dirigir la respuesta del hombre a la actividad seleccionada para favorecer y mantener la salud, para prevenir la incapacidad, para valorar la conducta y para tratar o adiestrar a los pacientes con disfunciones físicas o psicosociales".

Recientemente, la Asociación Profesional Española de terapeutas ocupacionales calificaba a la T.O. como "la disciplina socio sanitaria que evalúa la capacidad de la persona para desempeñar las actividades de la vida cotidiana e interviene cuando dicha capacidad está en riesgo o dañada por cualquier causa. El terapeuta ocupacional utiliza la actividad con propósito y el entorno para ayudar a la persona a adquirir el conocimiento, las destrezas y actitudes necesarias para desarrollar las tareas cotidianas requeridas y conseguir el máximo de autonomía e integración".

Terapia Ocupacional